학과 인터뷰 탐방 지원서

이 름		연락처	집)
생년월일	년 월 일		핸드폰)
학교 및 전공 (2014년 예정)	대학교 과 학년
주 소
자 기 소 개
지원 동기
본 지원자는 청소년 통합지원프로그램 모집에 지원하고자 하오며, 위 기재사항 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2014년 월 일 지원자 : (인)

개인정보 수집‧이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	청소년 통합지원프로그램「정서영역 집단프로그램」에 관련한 자원봉사활동 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	필수서류	성명, 주소, 학력, 연락처 등 관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	해당 지원과 서비스 제공이 종결된 해당년도 말로부터 5년 까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 청소년 통합지원프로그램「정서영역 집단프로그램」에 관련한 자원봉사활동 서비스 제공 신청과 서비스 이용이 불가합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	필요시에 따라 보건복지부, 광명시, 사회복지시설평가원, 광명시 내외 사회복지시설 및 공공기관, 사회복지공동모금회, 한국사회복지관협회, 민간복지 관련 재단, 한국마사회 광명지사
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	청소년통합지원프로그램「집단영역 하루여행 프로그램」에 관련한 심사 및 서비스 지원, 사회복지관평가, 품질평가조사, 각종 감사 등의 증명 자료 제출을 목적으로 함
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용목적 달성 시 까지(단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 청소년 통합지원프로그램「정서영역 집단프로그램」신청과 서비스 이용이 불가합니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2014년     월      일

지원 대상자  성명 :                 (인 또는 서명)

하안종합사회복지관장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 하안종합사회복지관 가족복지팀 개인정보보호담당자 : 류경희 과장(070-4361-6002)