2020년 북한이탈주민 종합지원프로그램

기본정보	성 명			하나원 기수
	생년월일			성 별	□ 남 □ 여
	보호유형	□ 수급자 □ 차상위 □ 일반		연 락 처
	주 소
활동계획	희망 자격증			신청분야	□ 학원비 □ 실습비 □ 교재비 또는 재료비 □ 기타( )
	예상 지출비용	*자격증 취득에 필요한 총액을 적어주세요. 총 원		취득 소요기간
	2020년 정부지원현황	□ 내일배움카드 □ 남북하나재단 취업지원바우처 □ 없음
	*자격증 취득을 희망하는 이유를 적어주세요.
	*자격증 취득을 위한 노력 및 취득 후 활동계획
	자격증 취득을 위한 단기계획		자격증 취득 후 활동계획
본인은 『2020년 북한이탈주민 자격증 취득지원 사업』을 희망하기에 신청서류를 구비 하여 제출하며, 선정된 이후 성실히 관련 활동에 임할 것을 약속합니다. 2020년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 하안종합사회복지관 귀중

『자격증 취득지원사업』 신청서

[첨부 2]

개인정보 수집‧이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	- 신청자 자격확인 및 대상자 선정 - 선정 대상자 연락 및 관리 - 기타 지원사업과 관련된 업무
수집하는 기본 개인정보 항목	필수정보	성명, 성별, 생년월일, 하나원 기수, 연락처, 주소, 보호유형 등 신청서 상의 정보
개인정보의 보유 및 이용기간	해당 지원과 서비스 제공이 종결된 해당년도 말로부터 5년까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「자격증취득 지원」선정이 불가능합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공 받는 자	필요시에 따라 보건복지부, 광명시, 사회복지시설평가원, 광명시인재육성재단, 광명시 내외 사회복지시설 및 공공기관, 사회복지공동모금회, 한국사회복지관협회, 민간복지 관련 재단
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	본 복지관을 통하여 광명시 내외의 사회복지 시설 및 공공기관 등을 통한 복지서비스 의뢰, 후원금품 등의 복지서비스 연계, 사회복지관평가, 품질평가조사, 각종 감사 등의 증명 자료 제출을 목적으로 함
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보 중 필요한 최소한의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	이용목적 달성 시까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「본 복지관을 통한 타 복지시설 및 공공기관 등의 복지서비스 연계」신청과 서비스 의뢰가 불가능합니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인 정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제 3자 제공에 동의합니다.

2020년     월      일

이용자 성명 :                 (인 또는 서명)

하안종합사회복지관장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 하안종합사회복지관 지역돌봄팀 개인정보보호 담당자 : 박상구 과장(070-4361-6005)