제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일				성별		전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위					전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위					주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가∙관리기관					비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

년     월     일

작성자 :                 (인)

광명시립 하안종합사회복지관 귀하

제안서 평가회 심사위원 등록 동의 및 보안각서

평가위원 보안각서

본인은 2022년  12월  21일 “2023년 하안종합사회복지관 및 병설센터 식자재 또는 도시락 납품업체 입찰”평가위원으로서 다음 사항을 준수할 것을

서약합니다.

1. 본인은 “하안종합사회복지관 및 병설센터 식자재 또는 도시락 납품업체 입찰” 평가를 할 때에 모든 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

2. 본인은 제안서 평가를 하면서 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 보안 관계 법령에 따른 처벌을 받음은 물론 어떠한 제재 조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

3. 본인은 평가과정 중 공정성ㆍ성실성ㆍ청렴성ㆍ객관성을 위반할 경우 관계법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 ① 본인 또는 소속단체가 평가일 기준 최근 3년 이내 평가대상 업체로부터 해당 평가대상 사업과 관련된 용역, 자문, 연구 등을 의뢰받아 이를 수행한 경우, ② 해당 평가대상 사업의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우(대리관계 포함), ③ 평가일 기준 최근 3년 이내 해당 평가대상 업체에 재직한 경력이 있는 경우, ④ 그 밖에 공정한 심사를 수행할 수 없다고 판단될 경우에 해당되지 않음을 확인합니다.

2022년      월      일

소 속 :
직 위 :
성 명 :	(서명 또는 인)

하안종합사회복지관 귀하

개인정보 수집‧이용 동의서(평가위원용)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	본 복지관의 무료급식사업(경로식당, 재가노인식사배달) 관련 식자재 및 도시락 납품 업체 선정 등 평가활동에 필요한 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 선정 여부의 결정, 선정결격사유 확인을 위한 범죄경력 조회에 사용됨. 다만, 선정자에 대한 개인정보는 심사비지급청구 관련 세금신고 등의 업무에 이용됨
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처 등 이력서 제반서류 상의 개인정보, 프로필, 경력, 자격증사본 등 평가위원 활동에 필요한 개인정보 등
개인정보의 보유 및 이용기간	‧ 서류탈락자 : 이용목적 달성 후 즉시 폐기 ‧ 일회 및 단기간 활동 종료 시 : 계약이 종결된 해당년도 말로부터 1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 평가위원에 지원할 수 없습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	필요시에 따라 보건복지부, 광명시, 사회복지시설평가원, 광명시인재육성재단, 광명시 내외 사회복지시설 및 공공기관, 사회복지공동모금회, 한국사회복지관협회, 민간복지 관련 재단
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	「평가위원활동 및 세금신고 등」과 관련한 승인, 각종 감사, 평가 등의 증명 자료를 목적으로 함
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용목적 달성 시 까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 평가위원에 지원할 수 없습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

년     월      일

성명 :                 (인 또는 서명)

하안종합사회복지관장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 하안종합사회복지관 통합서비스팀 개인정보보호담당자 : 박지성 팀장(☎070-4361-6010)