사회복지 현장실습 지원신청서

1. 인적사항

성 명		성별				생년월일
주 소
연 락 처			E-mail
학교/전공	대학교(원) 전공 학년(학기)
지도교수			지도교수 연락처

2. 경력사항 (실습, 자원봉사활동, 학과 및 동아리활동 등)

활 동 기 간	기 관 명	상 세 내 용

3. 이수했거나 이수중인 전공과목

이수과목	이수중인 과목

4. 사회복지학과를 지원하게 된 동기

5. 현 실습지 선택 이유

6. 자신의 강점과 약점

7. 실습 목표

예) 사회복지 실천과 관련된 목표, 개인적 목표 등

사회복지현장실습 개인정보 수집‧이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	실습 절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 실습 여부의 결정, 실습 결격사유 확인 등을 위해 사용됨.
수집하는 기본 개인정보 항목	생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 학력, 경력 등 실습 지원신청서에 작성한 내용
개인정보의 보유 및 이용기간	‧ 서류탈락자 : 이용목적 달성 후 즉시 폐기 ‧ 면접탈락자 : 이용목적 달성 후 즉시 폐기 ‧ 최종합격자 : 실습이 종결된 해당년도 말로부터 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 실습에 지원할 수 없습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	필요시에 따라 보건복지부, 광명시, 사회복지시설평가원, 광명시인재육성재단, 광명시 내외 사회복지시설 및 공공기관, 사회복지공동모금회, 한국사회복지관협회, 민간복지 관련 재단 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	사회복지현장실습과 관련한 실습지원신청서, 실습확인서, 각종 감사, 평가 등의 증명 자료를 목적으로 함
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용목적 달성 시 까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 실습에 지원할 수 없습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2023년     월      일

성명 :                 (인 또는 서명)

하안종합사회복지관장 귀하

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